Todas as camadas de uma doença que se sente na pele. Desconstruímos mitos e esclarecemos as verdades sobre a psoríase, dos sintomas aos tratamentos.
Nem sempre é fácil perceber todas as ramificações de uma doença. Dos sintomas ao diagnóstico, dos cuidados aos tratamentos, as dúvidas multiplicam-se e não é todos os dias que conseguimos um médico especialista que nos esclareça todas as questões. Abrimos a conversa a seis especialistas em dermatologia e em psoríase, que não deixaram nenhuma pergunta por responder. Esclareça todas as dúvidas, os mitos e os preconceitos e conheça por dentro uma doença que é mais do que aquilo que se vê.
Pedro Mendes Bastos
Médico dermatologista
Paulo Ferreira
Médico dermatologista
Maria João Lopes
Médica dermatologista
Fernando Mota
Médico dermatologista
Paulo Morais
Médico dermatologista
Pedro Torres
Médico dermatologista
Definição
O que é a psoríase?
É uma doença de pele que pode surgir de forma localizada ou de forma generalizada. Na essência, é uma doença imunomediada, isto é, resulta de um erro no sistema imunitário que favorece o seu aparecimento. A pele é o órgão mais frequentemente afetado mas, nas formas consideradas moderadas a graves, a doença psoriática pode envolver outros órgãos e sistemas do corpo humano.
É uma doença crónica, que se caracteriza pelo estado inflamatório multissistémico – extensível a todo o organismo –, que pode também envolver as articulações e a componente cardiometabólica.
Evolui de acordo com a suscetibilidade genética de cada indivíduo vir a ter a doença (a carga hereditária), exposição e agressividade dos fatores desencadeantes e com o equilíbrio da resposta imunoinflamatória do organismo.
Como evolui ao longo da vida do doente?
A evolução é imprevisível e extremamente variável de caso para caso. A maioria das pessoas, felizmente, tem formas estáveis que tendencialmente serão limitadas e não progredirão. Por outro lado, existem pessoas nas quais a doença pode aumentar em extensão e tornar-se progressivamente mais agressiva, mais difícil de tratar. De momento, não existem análises ou exames que permitam prever a evolução, mas sabemos que o excesso de peso e a obesidade são fatores que conferem um pior prognóstico, pelo que a promoção de um estilo de vida saudável é essencial.
Causas e Sintomas
Quais são as causas da psoríase?
Entre os fatores desencadeantes mais prevalentes relevo as agressões físicas – traumatismos – e químicas da pele, as infeções locais e sistémicas, agudas ou crónicas, desequilíbrios hormonais e metabólicos, tabaco, álcool, stress e alguns medicamentos.
Existe alguma relação genética?
Existe relação genética, tendo sido já identificados vários genes e mesmo alterações de nucleótido preditoras de maior suscetibilidade para a doença e as suas comorbilidades.
Quais são os primeiros sinais e sintomas da psoríase?
A psoríase carateriza-se pelo surgimento de placas (manchas espessas ao toque) de cor rosada que libertam escamas esbranquiçadas. Envolve tipicamente o couro cabeludo, cotovelos ou joelhos, podendo também ser disseminada por toda a pele. Em outros casos, pode surgir apenas em áreas limitadas, como a área genital ou palmas das mãos e dos pés.
Em que idade pode surgir?
Pode surgir em qualquer idade (incluindo pediátrica), mas o mais habitual é aparecer entre as décadas de 20-30 ou 50-60. No início, pode haver envolvimento de uma área única de pele ou de várias em simultâneo. O diagnóstico da psoríase é clínico, isto é, depende da história clínica e do exame objetivo realizados pelo médico.
Todos os sintomas são dermatológicos? Como é que se manifestam? Quais são as zonas do corpo?
Cada vez mais se encara a psoríase como uma doença que pode atacar vários órgãos e sistemas, sendo a pele a ponta do icebergue. Este envolvimento de outros órgãos é particularmente verdadeiro para as formas moderadas a graves.
O possível envolvimento das articulações, tendões e outras estruturas musculoesqueléticas (chamado artrite psoriática) bem como o aumento do risco de sofrer doenças cardiovasculares consideram-se, hoje em dia, comorbilidades, isto é, problemas de saúde associados à psoríase. Doenças do sistema nervoso como depressão ou ansiedade também são consideradas comorbilidades.
Quais são os fatores que podem desencadear uma crise?
As crises de psoríase podem surgir no contexto de stress psicológico ou físico, infeções (classicamente infeções respiratórias altas), toma de alguns medicamentos ou qualquer traumatismo à pele (uma queimadura solar, por exemplo). Por vezes, não é possível identificar fatores agravantes.
Existe alguma forma de prevenção?
Recomenda-se uma abordagem holística e multidisciplinar do doente, e da doença. Conhecer a base genética e estar atento às formas iniciais da doença, averiguando o histórico de casos na família.
Diagnóstico
Como se procede ao diagnóstico?
O diagnóstico da psoríase é essencialmente clínico. É feito em consulta através da observação das lesões. Em casos raros, pode ser necessária uma biópsia cutânea, se as lesões suscitarem dúvidas (por exemplo, em localizações pouco comuns ou apresentações menos frequentes como psoríase pustulosa). É importante também questionar o doente quanto aos antecedentes familiares de psoríase, uma vez que uma história familiar positiva aumenta a probabilidade desta doença.
Qual a importância de um diagnóstico precoce?
O diagnóstico precoce é condição para início precoce de terapêutica adequada, evitando as repercussões psíquicas e biológicas que podem advir da evolução não controlada da doença.
É importante por várias razões: para tranquilizar o doente e explicar a patologia, bem como a sua evolução; para instituir terapêutica adequada de forma atempada e permitir ao doente melhorar a sua qualidade de vida; para sensibilizar o doente para a monitorização de possíveis comorbilidades e seu tratamento (artrite, fatores de risco cardiovasculares, depressão).
O diagnóstico tão precoce quanto possível aumenta o sucesso terapêutico, sendo crucial continuar a informar sobre a doença e desmistificá-la, devendo sempre ser mantidas as recomendações do dermatologista (adesão terapêutica), evitando as recidivas e fracasso terapêuticos.
Quais as principais dificuldades em expor um diagnóstico de psoríase?
A principal dificuldade é explicar ao doente que se trata de uma doença crónica e que infelizmente ainda não tem cura. Também não é fácil para os doentes assimilarem que se trata de uma patologia com uma predisposição genética, não havendo uma outra “causa” para esses doentes terem a doença.
Tratamentos e cuidados
Quando deve um doente com psoríase começar a ser tratado?
O mais rapidamente possível, por um especialista (dermatologista) com prática nesta patologia e nas suas diversas opções terapêuticas.
A psoríase é curável?
Infelizmente ainda não, mas existem hoje em dia tratamentos muito eficazes para controlar a doença.
Quais são os tratamentos?
Existem vários tratamentos para a psoríase: tratamentos tópicos – espuma, pomada, solução, gel – que têm sido melhorados e que são cada vez mais eficazes, sobretudo nas formas ligeiras da doença; tratamentos sistémicos convencionais (comprimidos); tratamentos biológicos (injeções) e fototerapia.
De que forma os doentes estão envolvidos na discussão do tratamento?
Os doentes devem ser envolvidos na discussão do tratamento, uma vez que existem várias alternativas terapêuticas. Alguns dermatologistas defendem o conceito de “negociação terapêutica”.
Diferentes situações se podem colocar, pelo que é necessário confirmar que a terapêutica que propomos a um doente tem condições de ser aceite, compreendida e executada. Uma boa relação médico-doente e uma primeira consulta um pouco mais demorada que o habitual são importantes para o sucesso.
Que inovação tem aparecido no tratamento da psoríase?
Teria de destacar os tratamentos biológicos. São tratamentos que revolucionaram verdadeiramente o tratamento da doença para os pacientes com formas moderadas e graves de psoríase. Para além de serem extremamente eficazes (capazes de “limpar” a pele mesmo em doentes graves), são também muito seguros, principalmente os mais recentes. No entanto, importa referir que são medicações indicadas para doentes com formas moderadas a graves da doença, e que não respondam satisfatoriamente ou não possam realizar os outros tratamentos disponíveis.
Consegue explicar para o leitor comum, o que são os biológicos?
São fármacos desenvolvidos para atuar de forma muito específica na doença, bloqueando apenas alvos específicos que levam às manifestações da psoríase, e que por isso aliam uma elevada eficácia e uma segurança também muito elevada, nomeadamente na preservação da resposta imunitária destes doentes.
Qual a importância dos biológicos no tratamento da psoríase?
Permitiram devolver a qualidade de vida aos doentes com formas graves da doença, sem prejudicar outros aspetos da sua saúde (pela baixa incidência de efeitos laterais).
Que ganhos de qualidade de vida têm trazido o tratamento ao longo dos anos?
A atividade investigacional em torno dos mecanismos moleculares subjacentes à psoríase e a procura de novas abordagens terapêuticas permitiu que tenhamos disponíveis, à data, fármacos altamente seletivos e eficazes que permitem restituir a qualidade de vida perdida, melhorando a autoestima e a autoimagem, o impacto psicoemocional e social da doença, a saúde mental, a vida íntima e relacional, as limitações nas atividades da vida diária e na participação em atividades recreativas e desportivas, as queixas articulares e mesmo a produtividade laboral e a possibilidade de progressão na carreira dos doentes.
Que ganhos têm permitido os biológicos?
Os fármacos biotecnológicos revolucionaram a abordagem da psoríase uma vez que têm o potencial de permitir uma pele total ou quase totalmente limpa de lesões, reduzir as queixas articulares e evitar a progressão da artrite psoriática. A intervenção precoce com agentes biológicos poderá prevenir o dano associado à inflamação crónica, prevenir o desenvolvimento de futuras comorbilidades e modificar o curso da doença.
Além da elevada eficácia a curto e longo prazo, especialmente com os agentes biológicos mais recentes, os resultados são habitualmente visíveis logo após poucas semanas de tratamento, sem se observarem efeitos secundários clinicamente preocupantes.
Atualmente temos disponíveis diversas terapêuticas biotecnológicas, com diferentes mecanismos de ação e com várias opções dentro de cada classe, permitindo um tratamento individualizado e adaptado ao perfil do doente, mesmo em casos de maior complexidade.
Há maior conforto na medicação e na eficácia sobre a doença?
Os agentes imunobiológicos mais recentes permitem respostas de “pele limpa ou quase limpa” em mais de 70% dos doentes. Associadamente à sua eficácia significativa e sustentada em vários componentes da doença psoriática, estes fármacos pautam-se pela rapidez de ação, tolerabilidade e maior comodidade posológica (alguns deles com administração a cada 8 ou 12 semanas), com maior liberdade para os doentes, comparativamente aos tratamentos tópicos e à medicação oral. Caraterizam-se, também, pela facilidade na adesão ao tratamento, já que a administração envolve o simples manuseio de uma seringa, caneta ou dispositivo aplicador, que cada vez se tem tornado mais prático, indolor e confortável.
E nos efeitos adversos?
Apesar de não estarem isentos de efeitos adversos, os biológicos são, de uma forma geral, bem tolerados e seguros, não havendo diferença significativa em relação às terapêuticas sistémicas convencionais. Em contraste com os fármacos tradicionais, não se evidencia toxicidade cumulativa nem interações medicamentosas com relevância clínica. Alguns dos efeitos laterais são previsíveis com base nos efeitos imunomoduladores/imunossupressores da terapêutica biológica, nomeadamente o aumento da incidência de infeções respiratórias e fúngicas (micoses). Dores de cabeça e articulares, diarreia, fadiga e reações no local de injeção não são incomuns.
Contudo, grandes registos internacionais são consistentes em demonstrar o perfil de segurança superior dos biológicos mais recentes e emergentes, comparativamente aos primeiros agentes, que eram menos seletivos e precisos na sua ação. De facto, as taxas de infeções graves, neoplasias e eventos cardiovasculares major são baixas e estáveis ao longo do tempo.
Qual a importância da segurança da inovação nesses doentes com outras doenças associadas?
As primeiras terapêuticas sistémicas da psoríase foram quase sempre associadas a maiores riscos para o doente, o que levava sempre a ponderar cuidadosamente os riscos-benefícios. Hepatopatia e hiperlipidemia, cirrose e alterações hematológicas, nefropatia e hipertensão, eram sempre fator de preocupação, obrigando a consultas e exames complementares frequentes. Nos últimos 20 anos, têm vindo a aparecer os novos medicamentos biológicos (já com várias evoluções) que vieram abrir uma nova perspetiva terapêutica no tratamento da psoríase, com muito maior eficácia e segurança. O seu benefício deve ser avaliado pela melhoria das lesões cutâneas, diminuição do risco cardiovascular, melhoria da artropatia, diminuição dos quadros psiquiátricos, e melhoria da qualidade de vida. A abordagem pluridisciplinar da psoríase com cooperação de dermatologistas com médicos de outras especialidades é a mais interessante para a saúde do doente.
Existe alguma correlação entre o uso dos biológicos e a covid-19? Algum impedimento ou cuidado especial?
A psoríase só por si não aumenta o risco de contrair covid-19, ou de que a infeção tenha um curso mais agressivo. No entanto, as comorbilidades mais prevalentes nas formas graves de psoríase (obesidade, hipertensão, doença cardiovascular) afetam e muito o desfecho da doença. As terapêuticas sistémicas específicas da psoríase, nomeadamente os medicamentos biológicos, não parecem aumentar o risco de infeção à luz dos dados atuais.
Todas as vacinas anticovid-19 são extremamente eficazes na prevenção das formas graves da doença, e os doentes sujeitos às terapêuticas sistémicas da psoríase podem e devem ser vacinados.
É recomendável ou desaconselhado apanhar sol? Praia, piscina?
O sol faz bem à psoríase (na maioria dos casos), devendo ser doseado de forma progressiva e ajustado ao fotótipo do doente, envolvendo estratégia de fotoproteção tópica e sistémica, prevenindo o stress oxidativo.
A competente hidratação da pele é fundamental, com reforço da função barreira da pele, conforto e alívio do prurido.
Como se deve proteger a pele? Quais os cuidados específicos?
A pele deve então ser protegida com hidratação competente e eficiente. Deve ser aproveitada a ação benéfica e imunomoduladora dos raios ultravioletas, sob recomendação e supervisão do médico dermatologista.
A pandemia de Covid- 19 que hoje enfrentamos exige a desinfeção constante das mãos, o que seca a pele, propiciando agressões de natureza química, mecânica e traumática: deverão ser reforçadas as medidas de hidratação e prevenção dos traumatismos e infeções da pele!
A escolha da estratégia terapêutica depende muito da abordagem e do estadiamento da doença nas primeiras consultas. Há que conhecer a história clínica do doente, conhecer a base hereditária, outras doenças autoimunes na família (problemas de tiroide, diabetes, doença inflamatória do intestino...) e as comorbilidades no doente com a sua doença sistémica (excesso ponderal/obesidade, artrite psoriática, fígado gordo, doenças cardiovasculares, depressão, isolamento social, absentismo escolar/laboral, afetação da qualidade de vida).
É determinante explicar ao doente e à família de que dispomos de terapêuticas assertivas e eficientes para todas as formas da doença, com impacto extraordinário na qualidade de vida e bem-estar social, mantendo a pele sem lesões visíveis durante longos tempos de remissão!
Que outros cuidados devem ter os doentes diagnosticados?
A dieta deve ser ajustada ao doente, privilegiando vegetais, frutos vermelhos e fontes de proteína sem gorduras saturadas, além de adequada calibração das fontes de hidratos de carbono. Abstenção de álcool e tabaco.
Sequelas e comorbilidade
Quais são as principais consequências ao nível da pele?
A adesão às terapêuticas, tópicas e/ou sistémicas, aumenta o sucesso das já excelentes e inovadoras opções disponíveis, adequadas a cada doente (abordagem personalizada), mantendo-o livre de lesões, integrado na família e sociedade, de bem com a vida e com retorno profissional e laboral (terapêuticas custo-efetivas).
O conhecimento sobre esta e muitas outras doenças crónicas tem vindo a aumentar nas últimas décadas, permitindo dissipar e contornar dúvidas e mitos sobre a doença psoriática.
Há danos irreversíveis?
Os doentes com psoríase podem desenvolver artrite, que pode ter danos irreversíveis do ponto de vista articular se não for tratada atempadamente. São também doentes com maior risco de doença cardiovascular que pode ter consequências graves nestes doentes.
As marcas podem tornar-se permanentes?
As lesões “físicas” cutâneas de psoríase, se tratadas, por norma, não deixam marca. No entanto, lesões como as de artrite e as “psicológicas” podem deixar marca para a vida. Daí ser importante transmitir uma mensagem de esperança a estes doentes, ouvi-los, e tratá-los de forma a terem uma vida perfeitamente normal.
Que outras doenças podem estar associadas à psoríase?
Durante muitos anos, a psoríase foi encarada como apenas uma doença de pele, às vezes com componente articular. Era comum dizer-se que era uma “doença crónica que iria acompanhar o doente para sempre, mas que não punha a sua vida em risco”. Este enquadramento foi completamente modificado nos últimos 20 anos, com importantes descobertas nas áreas imunopatogénicas, clínicas e terapêuticas desta doença. A psoríase pode estar associada a doença cardiovascular (nomeadamente enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), síndrome metabólica (hiperlipidemia, hipertensão arterial, diabetes, obesidade), doença inflamatória intestinal e doenças psiquiátricas. A artrite psoriática ocorre em 30% dos doentes com psoríase.
Que desafios adicionais têm os doentes obesos?
A obesidade é um ponto fulcral na abordagem sistémica do doente com psoríase. A obesidade está associada, tal como a psoríase, a um estado de inflamação crónica, que agrava o processo de aterosclerose e aumenta exponencialmente o risco de doença cardiovascular. A obesidade, integrada na síndrome metabólica, está associada a maior resistência à insulina, hipertensão arterial, maior gravidade da artropatia, menor locomoção e maior gravidade das lesões cutâneas sobretudo nas pregas, com frequentes colonizações candidiásicas.
Alguma relação com os diabetes?
A resistência à insulina e a diabetes mellitus tipo II parecem ser mais prevalentes nos doentes com psoríase, havendo alguns trabalhos que relacionam o nível de resistência à insulina com a gravidade da dermatose. Parece também poder haver uma suscetibilidade genética comum por partilha de alguns loci.
Estigma e aceitação
A psoríase é contagiosa?
Existem várias formas de apresentação da doença, mas nenhuma é contagiosa! Não é infecciosa nem contagiosa, pelo que tocar nas lesões não implica qualquer risco.
A psoríase em idade pediátrica é particularmente grave: as crianças em idade escolar são por vezes vítimas de bullying e discriminação, recusando mesmo ir à escola
Que impacto tem na vida do doente?
Há já vários estudos que mostram de uma forma clara e inequívoca que o impacto que esta doença de pele tem na qualidade de vida das pessoas é enorme. De facto, é comparável ao impacto de doenças como o cancro, diabetes ou doença pulmonar obstrutiva crónica. Sofrer de ansiedade ou depressão é mais frequente nas pessoas com psoríase do que na população geral, daí ser tão importante o tratamento holístico da pessoa com psoríase, procurando abordar as várias vertentes deste problema de saúde.
A nível social e profissional? Nas relações que possa ter?
Como médico dermatologista, oiço diariamente testemunhos de pessoas com psoríase com problemas profissionais por “não corresponderem à imagem da empresa” ou que referem discriminação no tratamento social por terem placas psoriáticas em zonas de pele visíveis. Naturalmente, o impacto na vida sexual e íntima é também evidente pois a relação com a autoestima e o corpo fica comprometida na presença de psoríase.
O estigma é ainda muito grande?
Os exemplos que lhe dei são paradigmáticos do estigma que ainda acompanha as doenças crónicas de pele. A psoríase é uma delas, mas existem muitas mais. A solidariedade e a compressão da sociedade perante alguém com cancro ou uma doença neurológica são muito mais comuns que os mesmos valores perante alguém com uma doença de pele como a psoríase. Importa mudar esta perspetiva, pois o sofrimento destas pessoas é realidade e estes valores humanistas devem fazer parte da nossa sociedade contemporânea.
Um doente destes pode ser chef, empregado de mesa, ter uma função em que seja fundamental ter a “pele limpa”?
Sim. Efetivamente, embora não exista ainda uma cura para a psoríase, com as opções terapêuticas atualmente disponíveis, nomeadamente a classe promissora dos medicamentos injetáveis chamados biológicos, é possível a resolução “total ou quase total” das lesões cutâneas numa percentagem elevada de doentes. Mesmo em localizações de controlo habitualmente desafiante, como o couro cabeludo, as unhas ou as regiões palmoplantares, conseguimos excelentes respostas.
Assim, viver com uma pele livre de lesões é uma meta alcançável, com óbvia melhoria da qualidade de vida global dos doentes afetados.
Qual o impacto desta doença na autoestima de um doente, sobretudo, por exemplo, num adolescente?
O impacto será muito variável, dependendo da gravidade da doença e da localização das lesões, por exemplo, em áreas visíveis como face ou mãos, ou na região genital. Nos casos mais graves pode ser devastador, resultando na adoção de comportamentos de evicção social, acompanhados de intensa ansiedade ou depressão, por vezes com verbalização de ideação suicida.
Que apoio podem prestar os pais, os profissionais de saúde a um adolescente?
Será importante apoiá-lo nas dificuldades emocionais e sociais que enfrenta ao mesmo tempo que se procura o melhor esquema terapêutico que lhe permita entrar em remissão prolongada.
Que impacto é que a doença acaba por ter nas relações?
As relações interpessoais de todos os tipos podem ser muito afetadas, quer pela perturbação da autoimagem/autoestima dos doentes quer pelas outras pessoas, que podem ter reações de repulsa ou de medo de contágio.
O que há a fazer para reduzir o estigma?
Aumentar o conhecimento sobre a doença, particularmente o seu caráter crónico e não contagioso, bem como tratar precocemente de forma eficaz.
O doente com psoríase pode vir a ter uma vida normal, como se não tivesse a doença?
A psoríase é a doença mais investigada de toda a dermatologia, hoje com múltiplas soluções terapêuticas de elevada segurança e eficácia. Uma abordagem personalizada e adequada a cada caso é a chave para uma vida sem sofrer com psoríase. Através de uma relação de confiança mútua com o seu dermatologista, a pessoa com psoríase pode almejar uma vida normal, esquecendo-se da doença.
